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F-129 INSPECCIÓN A EQUIPOS Y ELEMENTOS DE EMERGENCIA

EXTINTORES

CIUDAD

UBICACIÓN O MÓVIL

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

EXTINTOR N° 1

Ubicación

Agente

Tamaño

Cilindro *

SI

NO

Pasador *

SI

NO

Sello de seguridad *

SI

NO

Manómetro / Condicón de carga *

SI

NO

Manguera - boquilla y/o corneta *

SI

NO

Etiqueta de identificación *

SI

NO

Fecha - Última recarga

Fecha - Próxima recarga

EXTINTOR N° 2

Ubicación

Agente

Tamaño

Cilindro

SI

NO

Pasador

SI

NO

Sello de seguridad

SI

NO

Manómetro / Condicón de carga

SI

NO

Manguera - boquilla y/o corneta

SI

NO

Etiqueta de identificación

SI

NO

Fecha - Última recarga

Fecha - Próxima recarga

EXTINTOR N° 3

Ubicación

Agente

Tamaño

Cilindro

SI

NO

Pasador

SI

NO

Sello de seguridad

SI

NO

Manómetro / Condicón de carga

SI

NO

Manguera - boquilla y/o corneta

SI

NO

Etiqueta de identificación

SI

NO

Fecha - Última recarga

Fecha - Próxima recarga

EXTINTOR N° 4

Ubicación

Agente

Tamaño

Cilindro

SI

NO

Pasador

SI

NO

Sello de seguridad

SI

NO

Manómetro / Condicón de carga

SI

NO

Manguera - boquilla y/o corneta

SI

NO

Etiqueta de identificación

SI

NO

Fecha - Última recarga

Fecha - Próxima recarga

EXTINTOR N° 5

Ubicación

Agente

Tamaño

Cilindro

SI

NO

Pasador

SI

NO

Sello de seguridad

SI

NO

Manómetro / Condicón de carga

SI

NO

Manguera - boquilla y/o corneta

SI

NO

Etiqueta de identificación

SI

NO

Fecha - Última recarga

Fecha - Próxima recarga

EXTINTOR N° 6

Ubicación

Agente

Tamaño

Cilindro

SI

NO

Pasador

SI

NO

Sello de seguridad

SI

NO

Manómetro / Condicón de carga

SI

NO

Manguera - boquilla y/o corneta

SI

NO

Etiqueta de identificación

SI

NO

Fecha - Última recarga

Fecha - Próxima recarga

Observaciones

Inspección registrada con éxito

F-129 INSPECCIÓN A EQUIPOS Y ELEMENTOS DE EMERGENCIA

KIT CONTROL DE DERRAMES

Ubicación o Móvil

1. Paños oleofílicos *

C

NC

NA

Cantidad

2. Almohada oleofílica *

C

NC

NA

Cantidad

3. Barrera oleofílica *

C

NC

NA

Cantidad

4. Material absorbente *

C

NC

NA

Cantidad

5. Cinta de señalización de seguridad *

C

NC

NA

Cantidad

6. Bolsas industriales color rojo *

C

NC

NA

Cantidad

7. Pala y/o recogedor plástico *

C

NC

NA

Cantidad

8. Desengrasante *

C

NC

NA

Cantidad

9. Ficha de datos de seguridad del desengrasante *

C

NC

NA

Cantidad

10. Guantes de nitrilo, gafas de seguridad y protección respiratoria con filtro *

C

NC

NA

Cantidad

11. Chaleco reflectivo *

C

NC

NA

Cantidad

12. Calajanes en madera *

C

NC

NA

Cantidad

13. Masilla epóxica *

C

NC

NA

Cantidad

14. Amarres plásticos y/o manila *

C

NC

NA

Cantidad

15. Martillo de goma *

C

NC

NA

Cantidad

16. Instructivo de uso *

C

NC

NA

Cantidad

17. Linterna *

C

NC

NA

Cantidad

18. Maleta y/o contenedor para almacenamiento de los elementos kit para control de derrames *

C

NC

NA

Cantidad

19. Señalización del sitio de almacenamiento del kit control de derrames *

C

NC

NA

Cantidad

20 .Otros ¿cuáles?:

Observaciones

Quién reliza la inspección

Inspección registrada

F-129 ASPECTOS GENERALES A VERIFICAR DE LOS ELEMENTOS DE EMERGENCIA

Ubicación o Móvil

1. Los extintores se encuentran señalizados *

SI

NO

2. Los extintores se encuentra al alcance de todos fuera de obstaculos *

SI

NO

3. Los Botiquines se encuentran señalizados *

SI

NO

4. Los Botiquines se encuentra al alcance de todos fuera de obstaculos *

SI

NO

5. El kit para control de derrames se encuentra señalizado, al alcance y fuera de obstáculos

SI

NO

6. Se cuenta con pito de emergencia

SI

NO

7. Se encuentra señalizado el lugar(res) donde se encuentra(n) el (los) pito o alarma de emergencia *

SI

NO

8. El pito o alarma se encuentra ubicado en lugares fuera de obstaculos *

SI

NO

9. Se cuenta con camilla *

SI

NO

10. Se encuentra señalizado el (los) lugar(res) donde se encuentra(n) la (las) camillas. *

SI

NO

11. La (s) camilla (s) se encuentra (n) ubicada (s) en (un) lugar (es) fuera de obstáculos *

SI

NO

12. Se encuentra señalizada la ruta de evacuación y salidas de emergencia *

SI

NO

13. Se encuentra fuera de obstáculos la ruta de evacuación y la salida de emergencia *

SI

NO

Acciones

Fecha de cierre plan de acción

Quién realiza la inspección

Inspección registrada

PLATA_1-8 (1)_edited.png

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